Odbytnica

Guzy w obrębie odbytnicy należy traktować osobno w stosunku do innych lokalizacji raka jelita grubego przede wszystkim przez odmienny sposób terapii. W zależności od zaawansowania miejscowego ocenianego na podstawie rezonansu magnetycznego leczenie operacyjne często poprzedzone jest naświetlaniami (radioterapia ) i chemioterapią.

Do objawów charakterystycznych dla tej lokalizacji zaliczamy:

• krwawienie – głównie świeża krew
• wąskie ołówkowate stolce
• bolesne parcie na stolec
• uczucie niepełnego wypróżnienia

Planowanie leczenia

Planowanie leczenia w przypadku raka odbytnicy zawsze powinno być dobierane indywidualnie. Należy wziąć pod uwagę zaawansowanie miejscowe oceniane w rezonansie magnetycznym (MR) oraz lokalizację guza w odbytnicy, ocenianą w kolonoskopii (górna środkowa lub dolna jej część).

W zależności od wielkości zmiany w odbytnicy i głębokości nacieku nowotworu często przed operacją planowana jest radioterapia lub radioterapia z chemioterapią przedoperacyjną (tzw. leczenie neoadiuwantowe).

Prowadzone w ten sposób leczenie ma na celu poprawę wyników odległych leczenia chirurgicznego, głównie przez zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej. Zmniejszenie masy guza po radioterapii czasem umożliwia wręcz leczenie operacyjne.

Po zakończonych naświetlaniach wykonamy kontrolny MR i ocenimy stopień regresji nowotworu.

JAKIE BADANIA SĄ NIEZBĘDNE DO ZAPLANOWANIA LECZENIA ORAZ CO ZABRAĆ NA WIZYTĘ?

Jeśli nie masz wszystkich niezbędnych badań, nie przejmuj się, na wizycie zaplanujemy i uzupełnimy niezbędne badania diagnostyczne.

Dedykowana operacja

Jak pisałem w dziale Planowanie leczenia w raku odbytnicy, terapia – w tym leczenie operacyjne – jest dobierane indywidualnie.

Dość ogólnie możemy przyjąć, że dedykowane są 2 główne operacje:

• PRZEDNIA RESEKCJA ODBYTNICY i jej warianty w zależności od lokalizacji guza (ew. przednia niska reskecja). Operacja ma na celu wycięcie odbytnicy z guzem z całym otaczającym układem chłonnym (mesorectum)
• Z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego – w tym przypadku mówimy o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego, tj. połączeniu na nowo jelita, zazwyczaj z użyciem szwów mechanicznych, tzw. staplerów.

Jeśli przed operacją prowadzone były naświetlania lub istnieje zwiększone ryzyko nieszczelności zespolenia, to takie zespolenie często zabezpieczamy wyłonioną stomią na jelicie cienkim, umożliwia to bezpieczne wygojenie wytworzonego na nowo połączenia jelit.

Naświetlania z jednej strony zazwyczaj w istotny sposób redukują masę guza, niestety działają również na otaczające tkanki i znacząco upośledzają gojenie ran, w tym wytworzonego zespolenia.

• Z wytworzeniem stomii końcowej na esicy (resekcja Hartmanna ) – jest to operacja, podczas której planowo nie wykonujemy zespolenia z przyczyn m.in takich jak: zły stan ogólny pacjenta, operacja przeprowadzana w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego lub znacznego zaawansowania klinicznego choroby.
• Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy (Operacja Milesa) – operacja dedykowana w przypadku nowotworów o bardzo niskiej lokalizacji, gdzie nie jest możliwe zachowanie zwieraczy i żeby wyciąć guza, musimy również wyciąć odbyt. Miejsce po wycięciu jest zaszywane

W tym przypadku wyłoniona stomia jest stomią ostateczną.

Wiem, że ta operacja budzi kontrowersje, głównie z powodu wycięcia odbytu. W jego miejscu znajduje się blizna, a stomia zostaje na zawsze. Musimy pamiętać jednak, że naszym nadrzędnym celem jest pozbycie się nowotworu. Ze stomią da się normalnie funkcjonować, życie z rakiem w dalszej perspektywie nie jest możliwe.

Przygotowanie do operacji

Szerokie przygotowanie ogólne do operacji jest opisane w dziale Prehabilitacja. Ważne jest, aby się zapoznać i zastosować do zebranych tam zaleceń.

W szpitalu

Dzień 1 – Przyjęcie do szpitala

Przyjęcie do szpitala zazwyczaj odbywa się dzień przed operacją. Po przyjęciu, jeśli będą wymagane jeszcze jakieś badania, to uzupełnimy je, pobierzemy prawdopodobnie krew na rezerwę krwi do operacji, wypełnimy niezbędną dokumentację.

Otrzymasz preparat do wyczyszczenia jelita – jak przy kolonoskopii.

Dzień 0 – Operacja

W dniu operacji zostaniesz zabrana/zabrany na blok operacyjny.

Na sali operacyjnej poznasz się z anestezjologiem, który podając różne specyfiki przez wkłucie żylne wprowadza w błogi sen następnie założy rurkę do tchawicy przez którą na czas operacji prowadzona będzie wentylacja.

Po operacji pacjent trafia z powrotem na oddział chirurgii, gdzie w początkowym etapie będzie miał przy sobie jeszcze kilka kabelków monitorujących

Gdy powrócą siły po znieczuleniu nawet w dniu operacji, zalecamy uruchamianie. Po operacjach małoinwazyjnych zazwyczaj szybko jest taka możliwość

Dzień 1 – ?

Czas hospitalizacji jest trudny do przewidzenia i zależy od przebiegu procesu gojenia, rekonwalescencji i wielu innych czynników. Zazwyczaj przy prawidłowym niepowikłanym przebiegu wynosi 5–7 dni.

Co może pójść nie tak?

Generalnie… sporo rzeczy, dlatego na zgodach operacyjnych znajduje się wiele możliwych czarnych scenariuszy, łącznie ze śmiercią.

Trzeba jednak pamiętać o tym, że zgoda musi być tak sformułowana. To trochę tak jak z ulotkami leków, za których zawarte są wszystkie możliwe skutki uboczne, łącznie z tymi, które w praktyce prawie nie występują.

Pamiętajmy również że, nawet przeprowadzona z kilku nacięć – to jest to spora operacja i niesie ze sobą ryzyko powikłań. Część z nich znacznie można ograniczyć przygotowując się odpowiednio do operacji o czym piszę w dziale Prehabilitacja

Najczęstsze możliwe powikłania okołooperacyjne, które mogą się wydarzyć to:

• Krwawienie śródoperacyjne
• Nieszczelność zespolenia

  – temat rzeka i zmora każdego chirurga zajmującego się chirurgią colorectalną.

  Pomimo użycia najnowocześniejszych staplerów, czy pieczołowitego szycia ręcznego, pomimo zastosowania śródoperacyjnej oceny ukrwienia z użyciem specjalnej kamery i kontrastu – zieleni indocyjaninowej (osobny temat jako ciekawostka do uzupełnienia i podlinkowania) – nieszczelności w jakimś odsetku będą występowały.

  Stan ogólny pacjenta i odpowiednie przygotowanie również zmniejsza ich ryzyko – patrz znowu dział Prehabilitacja.

• Krwiak i zropienie rany

  – operujemy na materiale niezbyt sterylnym i pomimo stosowania tzn. wound protectorów, zabezpieczających ranę, zawsze może dojść do ich zropienia. Nie są to poważne wyzwania, jednak mogą wydłużyć pobyt w oddziale.

Stomia

To temat nieodzownie związany z chirurgią jelita grubego, każdy pacjent poddawany operacji colorectalnej musi być poinformowany, że może zaistnieć konieczność wyłonienia stomii, niekoniecznie na zawsze.

W przypadku objawów niedrożności przewodu pokarmowego zwiększa się ryzyko, że wyłonienie stomii będzie konieczne.

Ale właściwie, co to jest ta stomia?

Stomia jest to jelito, które zostało wyprowadzone i wszyte w skórę na brzuchu, umożliwiając zachowanie funkcji przewodu pokarmowego i wypróżnianie do przyklejonego worka.

Wiem, to temat, który u wielu osób budzi silne emocje i pacjenci chcą za wszelką cenę uniknąć stomii.

Pamiętajmy jednak, co jest naszym nadrzędnym celem – jest to wycięcie guza i potencjalne wyleczenie z choroby nowotworowej, obecność stomii przy tym, nawet jeśli miałaby być ona stomią definitywną, powinna zejść na dalszy plan.

Obecnie jest dostępnych wiele rodzajów worków włącznie z wyborem kolorystycznym,  funkcjonowanie ze stomią nie upośledza znacznie codziennego życia. 

Większość ograniczeń ma charakter psychiczny, często wynika z braku informacji, braku wsparcia profesjonalistów w tym tzw pielęgniarek stomijnych, które są mistrzyniami w swoim fachu i nieocenioną pomocą w opiece nad stomią.

Po wyjściu ze szpitala

Po wyjściu ze szpitala otrzymają Państwo dalszy plan.

Pierwsza wizyta w poradni odbywa się zazwyczaj ok. 1 tyg. po wyjściu ze szpitala. Sprawdzimy na niej przebieg gojenia ran, usuniemy prawdopodobnie szwy skórne, jeśli będzie taka potrzeba zrobimy kontrolne badania laboratoryjne. Jest to również czas na zgłoszenie ewentualnych problemów i pytania.

Dalszy plan terapeutyczny jest uzależniony od wyniku badania histopatologicznego – wynik otrzymujemy zazwyczaj po 3–4 tyg.

W przypadku znacznego zaawansowania miejscowego, lub gdy w obrębie wyciętych węzłów chłonnych znajdą się zajęte chorobą nowotworową prawdopodobnie będziesz zakwalifikowana/zakwalifikowany do leczenia uzupełniającego, tj. chemioterapii/immunoterapii.

Leczenie systemowe jest dobierane w oparciu o badania genetyczne, które są zlecane równocześnie z badaniem histopatologicznym.